(नियम ५२ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

श्री ………………………………………भन्सार कार्यालयबाट …………………………… ………………………………………………………………..का नाममा जारी भएको म्याद
भन्सार ऐन, २०६४ अन्तर्गतको कसूरको कारवाहीको सिलसिलामा तपाईसँग केही कुरा बुझ्नु पर्ने भएकाले बाटाको म्यादबाहेक पन्ध्र दिनभित्र कार्यालय समयमा यस कार्यालयमा हाजिर हुन आउनु होला । सो म्यादभित्र आए तपाईको व्यहोरा बुझी र नआई म्याद गुजारी बसे कानूनबमोजिम निर्णय हुनेछ । पछि तपाईको उजुर लाग्ने छैन । यो म्याद थमाउन पाइने छैन ।

इति संवत् ………..साल …………. महिना……गते रोज……शुभम् ।